区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作是为了进一步完善基本医疗保险支付制度，保障参保人合理医疗需求，提高医保基金使用效率的有效手段，是站在保障广大人民群众看病就医权益的高度实施的一项有力的医保支付方式改革，是一项有效维护医保基金安全高效可持续发展的重大举措，是“医保、医疗、医患”三方协同发展、相互促进的关键所在。拉萨市医疗保障局奏好“实、优、严”三部曲，扎实推进DIP支付方式改革工作。从我市20家试点定点医疗机构2023度医保实际付费情况来看，各定点医疗机构已经开始思考通过主动控制医疗成本和费用，优化临床路径来降低次均住院费用，提高医保基金使用效率，进而减轻人民群众就医的负担。

一、工作开展情况

（一）奏好从“实”着手曲，全面提升医保基金管理水平

拉萨市作为首批DIP付费试点城市，近年来遵循国家医保局部署，在西藏自治区医疗保障局的精心指导和拉萨市委、市政府的高度关注下，克服困难，率先通过国家基线版DIP系统实现了住院费用按DIP月度预结算、年终清算工作。医保经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则分别编制城镇职工医保、城乡居民医保年度总额预算。综合考虑基金收入、上年度基金支出、医疗费用增长率、待遇标准等因素，合理确定 DIP年度统筹基金总额预算。以改革为杠杆，撬动“三医”联动，不断取得新的进展，有效控制了参保患者医疗费用的增长，规范了医疗机构的诊疗行为，实现了医保基金高效使用。2023年，成功入组结算患者共20094人次，城乡居民基本医疗保险清算金额1.32亿元，城镇职工基本医疗保险清算金额3402.14万元；清算后按照“结余留用，超支合理分担”要求，基本医疗保险统筹基金多支出108.38万元，其中城镇职工基本医疗保险统筹基金多支出18.13万元，城乡居民基本医疗保险统筹基金多支出90.24万元。从清算结果看，我市DIP支付方式改革实施后，全市基本医疗保险参保人员平均住院医疗费用下降1572.94元，下降了14.63%，住院个人负担平均下降559.97元，下降了25.35%，平均住院天数下降0.44天下降了5%。

（二）奏好从“优”着眼曲，做好特殊病例单独评审

DIP付费特病单议是按DIP付费开展医保支付方式改革中的一种方法。根据《拉萨市DIP付费特病单议评审办法（试行）》，为保障特殊病例分值认定的合理性，鼓励定点医疗机构收治疑难重症患者，提升医疗服务能力。我市医保经办机构邀请西藏自治区各医疗机构相关学科专家，对我市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革中出现实际发生住院医疗总费用超过该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院医疗费用5倍以上的费用异常病例进行评审论证。旨在进一步降低医疗机构政策性亏损，畅通医疗领域专家临床一线诉求渠道，强化医保与医疗有效沟通。

评审专家组结合临床工作中的实际经验，从总体方案、用药方案、检查检验、诊断操作、费用等方面，对通过初审病例的治疗合理性进行现场评审，经过系统初审参与论证的特病单议病例共14例，申报定点医疗机构涉及我市5家医院，参与评审的医学专家共6人，参与评审的学科涵盖肿瘤科、骨科等5个。根据专家审核结果，最终审核通过12例。

（三）奏好从“严”着力曲，全面提升医疗机构精细化管理

拉萨市作为相对欠发达的城市，人口基数不大，面对的患者群体总量也是基本固定的，实行DIP改革对医疗机构带来的首要影响就是竞争，一方面是量的竞争，即DIP病组数量和病人数量的竞争。另一方面是质的竞争，倒逼医疗机构在医保资源有限的前提下有效控制成本、提升医疗质量，减少过度医疗，减少资源浪费。在实现控费和群众看病费用降低的同时，也给医疗卫生机构带来了新的挑战。DIP分值测算是基于前三年的历史数据测算得出分值，意味着各医疗机构都会努力做大“蛋糕”，做足自己的比例和份额，会产生如：缩短患者住院日或者分解住院、转移支付增加门诊治疗、提高指征诱导入院等，还有医疗机构在利益驱使下可能会存在清单首页的高编高靠，甚至胡编乱套，以骗取医保基金；或根据病组分值和医疗机构权重系数会出现推诿患者的情况，收治分值高的患者，拒绝收治所谓会产生“亏损”的病人。为帮助医疗机构科学、合理应对DIP支付方式改革，2023年、2024年我市医保经办机构多次邀请专家、教授就DIP政策、DIP结算清单质控、病种入组情况分析等DIP支付方式改革相关内容、DIP应用实例讲解和数据分析、“DIP支付方式改革三年行动计划”的回看和展望、医保DIP付费及医院的科学应对等方面进行了培训。同时，DIP的主要思想是区域点数法总额预算和按病种分值付费给医疗机构，最重要的付费依据是病案首页，我局多次邀请DIP系统承建商金豆公司工程师对“DIP应用实例讲解和数据分析”进行详细讲解，帮助医疗机构规范的、高质量地填写病案首页信息，医疗机构的数据质量、病案管理质量和管理服务水平能力显著提升。2023年，我市20家参加DIP试点改革的定点医疗机构中，15家较按项目付费时实现盈利，其中8家公立医疗机构全部实现盈利，7家民营医疗机构实现盈利，另有5家民营医疗机构与按项目付费时相比医保基金收入下降。

二、存在问题

医保支付方式改革是调节医疗服务行为、管理方式和引导医疗资源配置的重要杠杆，有助于激励医疗机构主动规范医疗服务行为，促进分级诊疗，提高运营管理效率、诊疗水平和服务质量，有利于患者享受到更好的诊疗服务和就医体验。但部分医疗机构对DIP的内涵研究不深入，内部运行机制调整不及时、不到位，导致医疗成本控制不佳、医疗服务水平提升不明显、医保违规行为时有发生；还有部分医疗机构成本核算机制不健全，尚未建立有效的病种成本核算机制，对病种的合理成本了解不充分，医疗资源浪费现象依然存在。另外在推动分级诊疗方面，DIP改革通过设置基层病种，促使分值较低的常见病、多发病向成本消耗更少的乡镇卫生院下沉，为分级诊疗注入了内生动力，但目前医共体的统筹力度还不够，分级诊疗效果不理想。同时，病种标准分值是通过大数据聚合和科学测算，提取往期数据按加权平均数确定，因历史数据质量不高，导致权重、分组测算与实际有较大偏差，造成目录库精确性不高。

三、下一步工作

2024年，我市在原有20家试点定点医疗机构的基础上，新增拉萨贝尔西眼科医院、拉萨利众医院，进一步扩大了试点范围。下一步，我局将持续深化DIP医保支付方式改革，提升医保经办人员业务能力，加大对DIP改革试点医院的业务指导，及时准确分析医保结算数据，定期完善优化目录管理，维护医保基金安全，实施源头控费，降低看病成本，努力提升人民群众幸福感、获得感和满意度。